Q1 自分が吸うつもりよりも、ずっと多くタバコを吸ってしまうことがありましたか。

Q2 禁煙や本数を減らそうと試みて、できなかったことがありましたか。

Q3 禁煙したり本数を減らそうとしたときに、タバコがほしくてほしくてたまらなくなることがありましたか。

Q4 禁煙したり本数を減らしたときに、次の症状がありましたか。
・イライラ　・眠気　・神経質　・胃のむかつき　・落ち着かない
・脈が遅い　・集中しにくい　・手のふるえ　・ゆううつ　・食欲または体重増加　・頭痛

Q5 上の症状を消すために、またタバコを吸い始めることがありましたか。

Q6 重い病気にかかったときに、タバコはよくないとわかっているのに吸うことがありましたか。

Q7 タバコのために自分に健康問題が起きているとわかっていても、吸うことがありましたか。

Q8 タバコのために自分に精神的問題が起きていると分かっていても、吸うことがありましたか。

Q9 自分はタバコに依存していると感じることがありましたか。